HELMINTHS

Angiostrongylus cantonensis (พยาธิหอยโข่ง)

รูปที่ 1 พยาธิหอยโข่ง

     โรคพยาธิหอยโข่ง หรือ โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (eosinophilic meningoencephalitis) เกิดจากพยาธิตัวกลม Angiostrongylus cantonensis ผู้ป่วยจะมีการอักเสบของสมองและเยื่อหุ้มสมอง ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรงบริเวณหน้าผากและขมับทั้งสองข้าง มีอาการคอและหลังแข็ง ร่วมกับอาการมีไข้ที่เป็นๆ หายๆ คลื่นไส้ อาเจียน มีอาการอัมพาตของแขนขา ความรุนแรงของโรคขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพที่เกิดและจำนวนพยาธิที่ผู้ป่วยได้รับเข้าไป ในรายที่ผู้ป่วยมีอาการไม่มากผู้ป่วยจะค่อยๆ ดีขึ้นและหายในที่สุด ในระยะที่รุนแรงผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้ นอกจากระบบประสาทแล้ว อาจเกิดที่อวัยวะอื่นได้อีก เช่น มีรายงานพบว่าพยาธิเดินทางเข้าตาทำให้ผู้ป่วยมีอาการตาพร่า มองเห็นไม่ชัดเจน

     มีรายงานพบพยาธินี้มากในแถบเอเชียโดยเฉพาะเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ นอกจากนี้มีรายงานการพบที่หมู่เกาะแปซิฟิก มาดากัสการ์ อียิปต์ ออสเตรเลีย สหรัฐอเมริกา เปอร์โตริโก คิวบา สำหรับประเทศไทยได้มีการพบผู้ป่วยมากทางภาคอีสาน ภาคกลาง โดยพบว่าผู้ป่วยมีประวัติกินหอยโข่ง หอยทาก

รูปที่ 2 หอยโข่ง

ลักษณะพยาธิหอยโข่ง

     พยาธิตัวเมียมีขนาดใหญ่ลำตัวมีลักษณะลายแดงสลับขาวคล้ายเครื่องหมายร้านตัดผม เกิดจากมดลูก ซึ่งภายในมีไข่บรรจุอยู่มองดูเป็นสีขาวขุ่นพันเป็นเกลียวรอบลำไส้ที่มีเลือดอยู่ พยาธิตัวผู้มีขนาดเล็กพยาธิตัวแก่อาศัยอยู่ในเส้นเลือดแดงใหญ่ในปอดหนูพยาธิตัวเต็มวัยมีรูปร่างเรียว ยาวประมาณ 2-3 ซม.ตัวผู้จะมีขนาดเล็กกว่าและที่หางจะมีแผ่นบางๆเล็กๆ แผ่ออกมา ตัวผู้มีขนาด 15-19 * 0.26 มม. รูปร่างยาวเรียว ปลายหางมี bursa ขนาดเล็ก

รูปที่ 3 ลักษณะพยาธิตัวเมียและพยาธิตัวผู้

แหล่งระบาด

พยาธิหอยโข่ง พบกระจายอยู่ในประเทศจีน มาเลเซีย ไต้หวัน ญี่ปุ่น อินเดีย อินโดนีเซีย ไทย คิวบา โดยพบในประเทศไทย และไต้หวันมากกว่าหมู่เกาะแปซิฟิกตอนใต้ ดังเช่นจากรายงานการติดเชื้อพยาธิหอยโข่งที่แน่นอน 35 ราย พบว่าเกิดในประเทศไทย 19 ราย ไต้หวัน 13 ราย ส่วนอินโดนีเซีย มาเลเซีย และเวียดนาม พบประเทศละ 1 ราย การที่พบแพร่หลายในเขตอบอุ่น และเขตร้อนชื้นที่มีฝนตกปานกลางถึงชุก เนื่องจากอุดมไปด้วยพืชผักที่เป็นอาหารของหอยที่เป็นโฮสต์กึ่งกลางของพยาธิหอยโข่ง ซึ่งพบได้บริเวณระหว่างเส้นละติจูดที่ 23 องศาเหนือ และเส้นละติจูดที่ 23 องศาใต้

สำหรับประเทศไทย มีรายงานโรคพยาธิหอยโข่งไว้เป็นครั้งแรกในปี 1957 ซึ่งเป็นผู้ป่วยจากโรงพยาบาลพระมงกุฏเกล้าจำนวน 4 ราย ต่อมาในปี 1962 มีรายงานพบพยาธิหอยโข่งในตาของผู้ป่วย ซึ่งนับเป็นรายแรกของโลก ในช่วงปี 1963-1979 มีรายงานต่อเนื่องพบว่า พยาธิหอยโข่งทำให้เกิดภาวะสมอง และเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ร่วมกับมีเม็ดเลือดขาวชนิดอีโอซิโนฟิลในน้ำไขสันหลังเพิ่มสูงขึ้น โดยผู้ป่วยเกือบทั้งหมดมาจากภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทย แหล่งระบาดของโรคพยาธิหอยโข่งพบได้ทุกภาคในประเทศไทย โดยเฉพาะภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ในกลุ่มประชาชนที่ชอบรับประทานหอยน้จืดดิบๆ สุกๆ

วงจรชีวิต

รูปที่ 4 วงจรชีวิตของพยาธิหอยโข่ง

เมื่อพยาธิผสมพันธุ์กันตัวเมียออกไข่ ไข่จะถูกพาไปตามกระแสโลหิตเข้าไปติดอยู่ตามเส้นเลือดฝอยของปอดหนู ไข่จะเจริญเติบโตและฟักออกเป็นตัวอ่อนระยะที่ 1 อยู่ภายในปอด หลังจากนั้นตัวอ่อน ไชทะลุผ่านถุงลมปอด ผ่านหลอดลมไปยังคอหอย และถูกกลืนผ่านหลอดอาหารไปยังกระเพาะอาหาร และลำไส้ปนออกมาพร้อมกับอุจจาระของหนู

     ตัวอ่อนระยะที่1 จะถูกกินหรือไชเข้าสู่หอยที่หากินบนบกเช่น หอยโข่ง หอยทากยักษ์แอฟริกัน พยาธิตัวอ่อนจะเจริญเป็นตัวอ่อนระยะที่ 2 และ ตัวอ่อนระยะติดต่อที่ 3 นอกจากพวกหอยแล้วยังมีกุ้ง กบ ตะกวด ฯลฯ ซึ่งเป็นโฮสต์สะสมเชื้อที่มีพยาธิตัวอ่อนระยะติดต่อที่ 3 อยู่ เมื่อหนูกินเข้าไปพยาธิจะไชผนังสำไส้หนูเข้าสู่กระแสโลหิตผ่านตับหัวใจ ปอด สมอง และ ไขสันหลัง เจริญและลอกคราบเป็นตัวอ่อนระยะที่ 4 และ 5 ที่สมองหลังจากนั้นเดินทางเข้าสู่ที่เส้นเลือดแดงใหญ่ในปอดเติบโตเป็นตัวเต็มวัย สำหรับคนเมื่อกินตัวอ่อนระยะติดต่อที่ 3 โดยไม่ปรุงให้สุกเสียก่อนเช่น เอาหอยโข่ง กุ้ง หรือ กบ มาทำยำหรือพล่าตัวอ่อนระยะติดต่อที่ 3 จะเดินทางไปที่สมองเช่นเดียวกับหนู แต่พยาธิไม่สามารถเจริญเติบโตต่อไปได้ตามปกติ เนื่องจากคนไม่ได้เป็นโฮสต์เฉพาะของพยาธิชนิดนี้ พยาธิมักจะหยุดการเจริญเติบโตที่ตัวอ่อนระยะที่ 4 หรือ 5 ที่สมองทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบได้ในคน

การติดต่อ

1. ติดต่อโดยการรับประทานอาหารดิบๆ สุกๆ ที่ทำมาจากสัตว์พาหะที่มีพยาธิระยะติดต่อ เช่น หอยน้ำจืด หอยบก หอยทาก กุ้ง และปูน้ำจืด หรือตะกวด ในหอยน้ำจืดทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือ โดยเฉพาะหอยโข่งจะมีพยาธิหอยโข่ง ชาวอีสานนิยมนำหอยน้ำจืดมาสับ แล้วยำใส่พริก บีบมะนาว ก็จะรับพยาธิหอยโข่งเข้าไป พยาธิตัวนี้หากชอนไชไปที่สมอง จะทำให้สมองอักเสบ และมีอัตราการตายสูงมาก การติดต่อที่สำคัญจึงเกิดจากการกินอาหารที่ไม่ปรุงให้สุก เช่น การกิน ยำ ลาบ ก้อย พล่าที่ทำจากหอย ปู กุ้ง เป็นต้น

2. พยาธิอาจปนเปื้อนมากับน้ำดื่ม ผัก และผลไม้สด ผักที่ขึ้นอยู่ตามแหล่งพื้นดิน หรือแหล่งน้ำธรรมชาติ หากอยู่ในเส้นทางที่หอยโข่งเดินผ่าน พยาธิจากหอยอาจไต่ขึ้นมาที่ยอดผัก เช่น ยอดผักบุ้ง ถ้าเก็บผักมากินสดๆ โดยไม่ล้างให้สะอาด ก็จะได้รับพยาธิเข้าไปเหมือนกัน

3. โฮสต์เฉพาะในทางธรรมชาติ คือสัตว์ฟันแทะ เช่น หนูบ้าน และหนูป่า โดยพยาธิตัวแก่อาศัยอยู่ในปอดหนู และแพร่ตัวอ่อนออกมาในมูลหนู ตัวอ่อนของพยาธิจะไชเข้าไปอยู่ในหอย หรือหอยกินมูลหนูที่มีตัวอ่อน เมื่อคนกินหอยดิบๆ ตัวพยาธิจะไปเจริญเติบโตในสมองก่อให้เกิดอาการปวดศีรษะ มีคนเสียชีวิตจากพยาธิหอยโข่งขึ้นสมองปีละประมาณ 56 ราย พบคนในภาคอีสานมีพยาธิหอยโข่งในร่างกายกว่า 1,000 คน

4.โฮสต์กึ่งกลางในธรรมชาติ คือ หอยบก ได้แก่ หอยทากยักษ์อัฟริกัน หอยน้ำจืด ได้แก่ หอยโข่ง หอยปัง หอยเชอรี่ หอยขม ทาก โฮสต์พาราทีนิกที่สำคัญได้แก่ ตะกวด กุ้งน้ำจืด ปูขน กบ คางคก และลูกอ๊อด

รูปที่ 5 พยาธิไชเข้าตา

อาการแสดง

หลังจากรับประทานอาหารที่มีพยาธิระยะติดต่อเข้าไป 1-4 สัปดาห์ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน มักจะมีอาการปวดศีรษะอย่างเฉียบพลันบริเวณขมับ หน้าผาก และท้ายทอย ปวดอยู่ตลอดเวลา และปวดมากในตอนกลางคืน ในรายที่มีอาการรุนแรงจะปวดศีรษะมาก คอแข็ง หลังแข็ง ชัก อาจเป็นอัมพาต ซึม หมดสติ หรือเสียชีวิตได้ ถ้าพยาธิไชเข้าตา ตาอาจจะอักเสบ มัว และบอดได้

การวินิจฉัย

       ยังไม่มีวิธีใดที่จะบอกได้แน่นอน นอกจากจะพบตัวพยาธิตัวอ่อนระยะที่ 5 ซึ่งมีรายงานน้อยมากที่พบปนออกมาจากน้ำไขสันหลังที่เจาะจากผู้ป่วย เนื่องจากตัวเล็กและมีสีขาวใส อาจพบน้ำไขสันหลังขุ่นแต่ไม่เป็นหนอง พบเม็ดเลือดขาวชนิดอีโอสิโนฟิลสูงในน้ำไขสันหลัง , การตรวจหาแอนติบอดีในเลือดและน้ำไขสันหลังด้วยวิธี ELISA พบว่าเป็นวิธีที่ได้ผลดี และนิยมทำมากที่สุดในการวินิจฉัยโรค

การรักษา

     โรคนี้หายได้เองภายใน 4-6 สัปดาห์ โดยการรักษาส่วนใหญ่จะเป็นการรักษาตามอาการ และความรุนแรงของโรค เช่น ให้ยาแก้ปวดเพื่อลดอาการของผู้ป่วย ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะรุนแรง การเจาะน้ำไขสันหลังเป็นระยะๆ เพื่อลดความดันของน้ำไขสันหลังจะช่วยลดอาการปวดศีรษะรุนแรงได้ ในผู้ป่วยที่มีพยาธิในลูกตา ควรทำการผ่าตัดเพื่อเอาพยาธิออกทันที มีรายงานการใช้ยาฆ่าพยาธิสำหรับรักษาโรคนี้ เช่น Thiabendazole หรือ Mebendazole แต่ประสิทธิภาพการรักษายังประเมินไม่ได้ในปัจจุบัน บางท่านเชื่อว่าการให้ยาฆ่าพยาธิทำให้พยาธิตายก่อให้เกิดอาการอักเสบที่รุนแรงในระบบประสาทตามมาได้

การป้องกัน

     รับประทานอาหารที่สุกและสะอาด โดยเฉพาะอาหารที่ประกอบจากเนื้อสัตว์ เช่น หอย , กบ , ตะกวด , งู ฯลฯ ล้างผักสดให้สะอาดก่อนรับประทานอาหารเนื่องจากอาจมีการปนเปื้อนของตัวอ่อนระยะติดต่อที่ 3 ทำลายหนูที่เป็นโฮสต์เฉพาะตามธรรมชาติ ให้สุขศึกษาประชาสัมพันธ์ถึงการติดต่อและการป้องกันไม่ให้เกิดโรคพยาธิ

เอกสารอ้างอิง

http://www.med.cmu.ac.th/dept/parasite/public/Angiostrongyliasis.htm

armacy.exteen.com/2011032

PROTOZOA

Genus Naegleria And Genus Acanthamoeba.                                              

                                                                                                          

               เป็นเชื้ออะมีบาใน Genus Naegleria เช่น Naegleria fowleri และ Genus Acanthamoeba เช่น Acanthamoeba castellani, A. culbersoni, A hatchetti, A. polyphaga   และ A. rhysodes พบอะมีบาเหล่านี้ในดินและแหล่งน้ำตามธรรมชาติ ได้แก่ ลำธาร ลำคลอง หนองน้ำ บ่อ บึง ทะเลสาบน้ำจืด ฯลฯ โดยเฉพาะบริเวณที่น้ำไหลช้าๆ  หรือบริเวณที่เป็นดินโคลน อะมีบาเหล่านี้ชอบน้ำอุ่นๆ จึงพบมากในฤดูร้อน หรือพบตามแหล่งน้ำธรรมชาติใกล้โรงงานที่ปล่อยน้ำร้อนออกมา แต่จะไม่พบในน้ำกร่อยหรือน้ำทะเล โดยปกติอะมีบาเหล่านี้ดำรงชีพอิสระในสิ่งแวดล้อม โดยอาศัยกินของเสียจากแบคทีเรีย แต่เมื่ออะมีบาดังกล่าวมีโอกาสเข้าสู่คนจะก่อให้เกิดพยาธิสภาพที่รุนแรงโดยเฉพาะที่สมอง ทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบและเนื้อสมองอักเสบที่มีอาการรุนแรงถึงแก่ความตายได้ ในประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้ออะมีบาเหล่านี้ไม่มากนัก มีรายงานพบในประเทศต่าง ๆ ได้แก่ ออสเตรเลีย นิวซีแลนด์ อังกฤษ สหรัฐอเมริกา เบลเยียมและเช็คโกสโลวาเกีย เป็นต้น

วงจรชีวิต

             

เชื้อ Naegleria fowleri มีวงจรชีวิต 3 ระยะคือ cyst trophozoite และ flagellated forms ตัวแก่ trophozoiteสามารถแบ่งตัวโดยวิธีpromitosis Naegleria fowleri จะพบในน้ำ ดิน น้ำที่ลดความร้อนจากเครื่อง สระว่ายน้ำอุ่น ธาราบำบัดชนิดน้ำอุ่น เชื้อ trophozoite จะสู่คนโดยผ่านทางเยื่อบุจมูก เข้าสู่สมอง เราจะพบเชื้อระยะ trophozoites ในน้ำไขสันหลังและเนื้อสมอง ขณะที่ flagellated forms จะพบเฉพาะในน้ำไขสันหลัง

               เชื้อในกลุ่ม Acanthamoeba spp. และ Balamuthia mandrillaris จะทำให้เกิดโรค granulomatous amebic encephalitis (GAE) ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เชื้อ Acanthamoeba spp. พบในดิน น้ำ น้ำกร่อย น้ำทะเล ของเสีย สระน้ำอุปกรณ์ contact lens  ยูนิตทำฟัน เครื่องฟอกเลือด เครื่องทำน้ำร้อน เครื่องปรับอากาศ ผัก ในคอ จมูกของคนปกติ

              เชื้อ Acanthamoeba and Balamuthia จะมีอยู่2ระยะคือ cysts และ trophozoites ในวงจรชีวิต และจะไม่มี flagellated form  เชื้อระยะ trophozoites จะแบ่งตัวด้วยวิธี mitosis ระย trophozoites จะเป็นระยะที่ติดต่อเข้าสู่ทางเดินหายใจ ผิวหนังและเข้าสู่ระบบประสาทโดยทางโลหิต 

 N. fowleri

              วงจรชีวิต มี 3 ระยะ ได้แก่ อะมีบาโทรโฟซอยต์, อะมีบาซิสต์และแฟลกเจลเลต ระยะอะมีบาโทรโฟซอยต์มีขนาด 10-20 ไมโครเมตร นิวเคลียสมีนิวคลีโอลัสขนาดใหญ่อยู่ตรงกลางล้อมรอบด้วยวงใส รูปร่างทั่วไปค่อนข้างยาวคล้ายตัวทาก (รูปที่ 1) เคลื่อนที่ได้โดยใช้ขาเทียมที่มีลักษณะทู่กลม (lobopodia) คล้าย Entamoeba histolytica ภายใต้สภาวะแวดล้อมที่เหมาะสม  ระยะอะมีบาโทรโฟซอยต์สามารถเพิ่มจำนวนโดยการแบ่งตัวแบบ binary fission ได้อย่างรวดเร็ว แต่ในบางสภาวะเช่น สภาพแออัด แห้งแล้งหรือขาดอาหาร โทรโฟซอยต์อาจเปลี่ยนรูปร่างชั่วคราว เป็นแฟลกเจลเลตซึ่งมีแฟลกเจลลัม 1-4 เส้น หรือเปลี่ยนเป็นอะมีบาซิสต์ที่มีรูปร่างกลม ผนังซิสต์เรียบ มีรู 2-3 รู เมื่อสภาวะแวดล้อมเปลี่ยนไป เช่น มีอาหารอุดมสมบูรณ์ขึ้น อะมีบาจะออกจากซิสต์เป็นระยะโทรโฟซอยต์ อย่างไรก็ตาม การแปรสภาพเป็นซิสต์หรือแฟลกเจลเลตหรือมีการแบ่งตัว อะมีบาจะต้องอยู่ในรูปอะมีบาโทรโฟซอยต์เท่านั้น

รูปที่ 1 Living trophozoite of N. fowleri

  Acanthamoba spp.

              มี 2 รูปในวงจรชีวิตคือ โทรโฟซอยต์และซิสต์ ระยะโทรโฟซอยต์ (รูปที่ 2) มีนิวเคลียสคล้าย Naegleria แต่มีการเคลื่อนที่ช้ากว่า มีลักษณะเด่นคือมีขาเทียมลักษณะเป็นหนามสั้นๆ และเป็นเส้นยาวยื่นเป็นแฉกๆ (spiky acanthopodia) เมื่อสภาวะแวดล้อมเปลี่ยนไป เช่น การขาดแคลนอาหารอะมีบาจะเข้าซิสต์ และจะออกจากซิสต์ใหม่ ถ้าอาหารอุดมสมบูรณ์ ระยะซิสต์มีเพียง 1 นิวเคลียส และมีรูปทรงหลายเหลี่ยมหรือโค้งนูน มีผนังซิสต์ 2 ชั้น ผนังชั้นในมีลักษณะหนากว่าและมีรูปร่างได้หลายแบบ ส่วนผนังชั้นนอกจะบางกว่าและมีรูปทรงไม่แน่นอน

รูปที่ 2 Living trophozoite of A. culbertsoni 

  การติดต่อ

            N. fowleri

      จะพบในผู้ป่วยที่เป็นคนปกติและมีประวัติไปว่ายน้ำทำให้ได้รับอะมีบาเข้าสู่โพรงจมูก อาจโดยการสำลักน้ำเข้าทางจมูก เชื้อ Naegleria ทุกระยะทั้งระยะอะมีบาโทรโฟซอยต์ อะมีบาแฟลกเจลเลตและซิสต์สามารถติดต่อสู่คนได้ แต่เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้วจะเปลี่ยนไปอยู่ในรูปอะมีบาโทรโฟซอยต์เท่านั้น ในรายที่ได้รับเชื้อเข้าไปน้อยจะไม่เป็นโรค คนที่ชอบดำน้ำลงไปที่ก้นหนองน้ำหรือบึงแล้วสำลักจะมีโอกาสเป็นโรคนี้มากกว่าคนที่เล่นน้ำบริเวณผิวน้ำ เพราะเชื้อจะมีมากบริเวณก้นบึง ในกรณีที่ได้รับเชื้อเข้าไปมากเชื้อจะแบ่งตัวในจมูก ทำให้มีอาการคล้ายเป็นหวัด คัดจมูก มีน้ำมูกไหล ต่อมาอะมีบาจะไชเยื่อบุโพรงจมูกผ่านไปตามเส้นประสาทสมองคู่ที่ 1 (olfactory nerve) และลามต่อไปยังเนื้อสมองและเยื่อหุ้มสมอง แล้วมีการเจริญเติบโตและแบ่งตัวในสมอง

              Acanthamoba spp.

      มักพบในผู้ป่วยที่มีสุขภาพทรุดโทรมหรือมีการกดภูมิคุ้มกัน ซึ่งการติดต่อเข้าสู่คนเป็นไปได้หลายทาง เช่น การได้รับเชื้อผ่านบาดแผลที่ผิวหนัง, การหายใจ, การติดเชื้อทางตาซึ่งอะมีบาสามารถแทรกตัวเข้ากระจกตา (cornea) ได้โดยตรงหลังจากเกิดแผลหรือจากการสวมใส่เลนส์สัมผัส (contact lens) ที่มีการรักษาความสะอาดไม่ดีพอ การติดเชื้ออาจผ่านทางอวัยวะอื่น ๆ ได้อีก เช่น หู จมูกและทางเดินหายใจ อวัยวะสืบพันธุ์และอวัยวะขับปัสสาวะ แล้วเข้าสู่สมองโดยผ่านทางกระแสโลหิต นอกจากนั้นยังมีรายงานว่าเชื้อจากกระแสโลหิตสามารถกระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ ได้ เช่น ตับ ม้าม ปอดและกล้ามเนื้อหัวใจ อะมีบากลุ่มนี้ทนทานต่อความร้อนและสารคลอรีนในน้ำประปาได้ดี พบว่าชนิดที่ก่อให้เกิดโรคบ่อยที่สุดคือ Acanthamoeba castellani

 พยาธิวิทยา

N. fowleri

      ก่อให้เกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดเป็นหนองแบบเฉียบพลันและสมองอักเสบปฐมภูมิจากอะมีบา (Primary amoebic meningoencephalitis: PAM) มีระยะฟักตัวสั้นและอาการรุนแรงรวดเร็ว ที่สำคัญคือ มักพบอาการอักเสบของเส้นประสาทส่วนรับกลิ่น (olfactory area) มีการอักเสบของ Subarachnoid area มีเลือดออกและมี fibrous thickening ของเยื่อหุ้มสมองร่วมด้วย โดยเฉพาะบริเวณที่ฐานของสมอง เนื้อสมองบวม นุ่ม และมีการอักเสบทั่วไปได้ มี necrotizing vasculitis ที่สมองและไขสันหลัง ในรายที่มีการอักเสบของเยื่อหุ้มสมองมากๆ มักพบตัวอะมีบาร่วมด้วยแต่พบเฉพาะระยะอะมีบาโทรโฟซอยต์เท่านั้นไม่พบระยะซิสต์ในเนื้อเยื่อ ในเนื้อสมองพบตัวอะมีบาที่รุกล้ำเข้าไปในคอร์เท็กซ์ของสมองโดยตรง ทำให้เกิดเนื้อเยื่อสมองอักเสบโดยมีเซลล์ไป infiltrate เกิดมี thrombosis/necrosis ของหลอดเลือดได้

Acanthamoba spp.

      ก่อให้เกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดเรื้อรังหรือเฉียบพลันที่มีระยะฟักตัวของโรคนาน อะมีบาจะกัดกินเนื้อเยื่อโดยปล่อยเอนไซม์ออกมาทำลาย  เมื่อเข้าสู่ระยะเรื้อรังจะมีการอักเสบแบบแกรนูโลมาของอวัยวะที่ติดเชื้อ เช่น ผิวหนังอักเสบกึ่งเฉียบพลัน (subacute granulomatous dermatitis), ปอดอักเสบ (pneumonitis) และกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เมื่อปล่อยไว้นานโดยไม่ได้รับการรักษาเชื้อจะลุกลามเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางและสมองทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบแบบแกรนูโลมา (Granulomatous amoebic encephalitis: GAE) ในกรณีที่เชื้อเข้าทางตาจะก่อให้เกิดโรคกระจกตาอักเสบ (Acanthamoebic keratitis) ขบวนการจะเริ่มเกิดอย่างรวดเร็ว โดยเกิดแผลที่กระจกตา, มี corneal infiltration เพิ่มขึ้น, กระจกตาขุ่นเป็นฝ้า, ม่านตาอักเสบและมีหนองในตา เมื่ออาการรุนแรงขึ้นจะพบฝีที่กระจกตาเห็นเป็นรูปวงแหวน

 อาการและอาการแสดง

 รูปที่ 3 เยื้อหุ้มสมองอักเสบ N. fowleri

รูปที่  4 กระจกตาอักเสบ  Acanthamoeba spp.

N. fowleri

       มีระยะฟักตัวสั้น อาการของโรคเกิดเร็วมาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการหลังจากการว่ายน้ำหรือเล่นน้ำได้ไม่นาน โดยทั่วไปเกิดหลังจากการได้รับเชื้อเพียง 2-3 วัน อาการที่เริ่มแสดงจะเหมือนกับไข้หวัดธรรมดา มีอาการคัดจมูก น้ำมูกไหล มีไข้ต่ำๆ และมีอาการปวดศีรษะ จากนั้นจะมีอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรง ผู้ป่วยมีภาวะซึม เพ้อ อาการเหล่านี้จะเป็นมากและทรุดหนักอย่างรวดเร็วภายใน 3 วัน ไข้จะขึ้นสูง อาการปวดศีรษะจะเพิ่มมากขึ้นร่วมกับมีอาการอาเจียนและคอแห้ง และอาจถึงกับมีอาการหมดสติได้ภายในเวลา 3 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการคล้ายกันมากกับรายที่เป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบเพราะเชื้อหนองที่มีเนื้อสมองตายบางส่วน เนื่องจากมีการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบ ผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตในราววันที่ 5-7 ของโรคด้วยอาการหมดสติอย่างลึก ระบบหายใจและการหายใจล้มเหลว ปอดบวมน้ำและสมองบวม การตรวจระบบประสาทนอกจากอาการคอแข็งและอาการหมดสติแล้ว มักพบว่าอาจเสียการมองเห็นและการรับรู้กลิ่นด้วย

Acanthamoba spp.

      มีระยะฟักตัวนาน สมองมีการอักเสบอย่างช้า ๆ ในคนที่แข็งแรงพบว่า GAE ไม่รุนแรงเหมือนกับ PAM แต่จะมีอาการรุนแรงในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น ผู้ป่วยที่ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ผู้ป่วยโรคเอดส์หรือผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยรังสี อาการจะคล้ายกับโรคที่มีเนื้อสมองตายบางส่วน เนื่องจากมีการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบตามมา ผู้ป่วยมีภาวะจิตไม่ปกติ มีอาการปวดศีรษะและมีไข้ต่ำเป็นระยะ ๆ ผู้ป่วยมักเสียชีวิตจาก bronchopneumonia และตับหรือไตวาย ในกรณีที่เชื้อเข้าทางตาจะทำให้เกิดแผลที่กระจกตาหรือกระจกตาอักเสบ (Acanthamoebic keratitis) ทำให้กระจกตาขุ่นเป็นฝ้า ซึ่งผู้ป่วยอาจสูญเสียสายตาหรือลูกตาได้

การวินิจฉัย

 การซักประวัติและตรวจสอบอาการจะช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อ Naegleria ได้มาก โดยส่วนใหญ่มักมีประวัติเป็นผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์ แต่มีอาการป่วยเฉียบพลันด้วยอาการของเยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบหลังการว่ายน้ำหรือเล่นกีฬาทางน้ำในแหล่งน้ำจืด

 การตรวจหาอะมีบาในน้ำไขสันหลังเป็นวิธีวินิจฉัยที่แน่นอน หรือหากผู้ป่วยเสียชีวิตจะตัดชิ้นเนื้อสมองไปตรวจหาอะมีบาได้ (รูปที่ 3) น้ำไขสันหลังของผู้ป่วยที่ติดเชื้ออะมีบาจะมีลักษณะขุ่น มีสีแดงปนน้ำตาล การตรวจทำได้โดยนำน้ำไขสันหลังมาปั่นแล้วนำตะกอนไปตรวจสดๆ หรือย้อมสีแล้วตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ธรรมดา หรือกล้อง phase contrast หรือกล้อง dark ground illumination การตรวจโดยวิธีนี้สามารถพบตัวอะมีบาได้ประมาณร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่เป็นโรค ซึ่งหากเป็น Naegleria จะพบเฉพาะระยะอะมีบาโทรโฟซอยต์เท่านั้น แต่ Acanthamoeba อาจพบทั้งระยะโทรโฟซอยต์และซิสต์ นอกจากนี้อาจพบเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวด้วย แต่ไม่พบแบคทีเรีย

รูปที่ 5 N. fowleri in brain section 

การเพาะเลี้ยงเชื้อจะใช้ในกรณีที่ตรวจแบบธรรมดาไม่พบหรือเพื่อช่วยยืนยันผลให้แน่นอนยิ่งขึ้น โดยมักจะให้ผลลบกับเชื้อแบคทีเรีย

                การตรวจทางน้ำเหลืองวิทยาถือเป็นส่วนประกอบหนึ่งในการวินิจฉัยโรค

การติดเชื้อ Acanthamoeba ในกรณีที่เกิดพยาธิสภาพที่อวัยวะอื่น ๆ เช่น กระจกตาหรือผิวหนัง อาจทำการขูดบริเวณแผลมาตรวจหรือเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อเพื่อหาตัวปรสิต ในกรณีของ Acanthamoebic keratitis อาจพบฝีรูปวงแหวนที่กระจกตาซึ่งเป็นลักษณะเด่นช่วยวินิจฉัยโรคได้ และยิ่งผู้ป่วยรักษาด้วยยาไม่หายยิ่งเป็นข้อสังเกตที่สำคัญ

  การรักษา

      การรักษาโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้ออะมีบาเหล่านี้มักไม่ได้ผล ผู้ป่วยเกือบทุกรายมักเสียชีวิต เนื่องจากส่วนใหญ่จะให้การวินิจฉัยได้หลังจากผู้ป่วยเสียชีวิตแล้วโดยการตรวจทางพยาธิวิทยา อย่างไรก็ตามอาจรักษาได้บ้างหากสามารถวินิจฉัยโรคนี้ได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก โดยยาที่กล่าวกันว่าได้ผลบ้างมีดังนี้

N. fowleri

PAM: amphotericin B ร่วมกับ sulphonamide เช่น sulphodiazine ซึ่งใช้ได้ผลในสัตว์ทดลองและเคยใช้ได้ผลในผู้ป่วย 1 ราย ขนาดที่ใช้ของ amphotericin B คือ 0.25 mg/kg

ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำช้าๆ และ 1.0 mg ฉีดเข้าไปในเวนตริเคิลของสมองใน 24 ชั่วโมงแรก หรือให้ทางหลอดเลือดดำเพียงอย่างเดียว โดยใช้ขนาดสูงกว่านี้เพื่อให้ระดับยาในน้ำไขสันหลังสูงเพิ่มขึ้นสามารถฆ่าตัวอะมีบาได้ มีรายงานการใช้ amphotericin B ร่วมกับยาชนิดอื่น เช่น ketoconazole และ rifampicin เช่น ผู้ป่วยชายไทยที่รักษาจนหายได้รับ amphotericin B วันละ 10-50 mg ทางหลอดเลือดดำนาน 14 วัน และเพิ่มเป็นวันละ 5-10 mg ทุก 1-3 วัน รวม 392 mg ร่วมกับ rifampicin วันละ 600 mg และ ketoconazole วันละ 800 mg ในการรักษาโดยใช้ amphotericin B นี้ไม่ควรใช้ร่วมกับยากลุ่มสเตียรอยด์ เพราะจะเกิดการจับตัวกันระหว่าง amphotericin B กับสเตียรอยด์ มีผลทำให้ความเข้มข้นของยาในเนื้อเยื่อต่างๆ ลดลง

  Acanthamoba spp.

GAE: มีรายงานการรักษาด้วยยา cotrimoxazole, sulphonamide, sulfametazine, penicilin, polymyxin B, ketoconazole และ chloramphenical แต่ยังไม่มียาใดที่รักษาได้ผลแน่นอน

Acanthamoeba keratitis: ผลการรักษาอาจขึ้นกับระยะของโรค, ความรุนแรงของเชื้อและความทนทานของเชื้อ ตัวอย่างยาที่ใช้ ได้แก่

ยาฆ่าอะมีบา 0.1% propamidine isethionate (Brolene) ใช้ร่วมกับยาอื่น ๆ เช่น 0.15% dibromopropamidine, polymycin B, miconazole หรือ neomycin

 0.02% Polyhexamethylene biquanide (PHMB) หยอดตา ได้ผลดีและมีความเป็นพิษต่ำกว่า propamidine isethionate

 การป้องกัน

      โรคนี้อุบัติขึ้นจากการติดเชื้ออะมีบาจากสิ่งแวดล้อม ยังไม่พบรายงานผู้ป่วยมากนักและยังไม่มีวัคซีนป้องกันโรค การป้องกันกระทำได้โดยระมัดระวังการสัมผัสกับสิ่งที่สงสัยว่ามีเชื้ออะมีบา เช่น การว่ายน้ำหรือสัมผัสน้ำที่อาจมีเชื้อ โดยเฉพาะแหล่งน้ำธรรมชาติที่สกปรกหรือแหล่งน้ำอุ่นจากโรงงาน นอกจากนั้นควรควบคุมการใส่คลอรีนในสระว่ายน้ำต่างๆ ให้ได้มาตรฐาน ดูแลการสุขาภิบาลให้ดี ไม่ทิ้งขยะหรือของเสียลงแม่น้ำลำคลอง ในกรณีของ Acanthamoeba ควรทำการรักษาบาดแผลที่เกิดขึ้นทันที เพราะอาจเป็นแหล่งแพร่เชื้อที่สำคัญ โดยเฉพาะบริเวณผิวหนัง ตา ทางเดินหายใจ อวัยวะสืบพันธุ์และอวัยวะขับปัสสาวะ และควรระมัดระวังการใช้ยาประเภทกดภูมิคุ้มกันโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง การป้องกัน Acanthamoeba keratitis ที่สำคัญคือ ใช้และดูแล contact lens ให้ถูกวิธี ไม่ควรสวมเลนส์ขณะว่ายน้ำ

เอกสารอ้างอิง

1. ธรรมนิจ รุขชาติ, พิสัย แก้วรุ่งเรือง, โกสินธ์ นิ่มปุญญกำพงษ์, ธนพล โอฬาระชิน. ปรสิตวิทยาการแพทย์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ. Available at: http://mylesson.swu.ac.th/syllabus/doc_4720040331150104.pdf.

2. นิมิตร มรกต, เกตุรัตน์ สุขวัจน์. ปรสิตวิทยาทางการแพทย์: โปรโตซัวและหนอนพยาธิ เชียงใหม่: โครงการตำรา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. 2546. 477 หน้า.

3. ประยงค์ ระดมยศ, สุวณี สุภเวชย์, ศรชัย หลูอารีย์สุวรรณ. ตำราปรสิตวิทยาทางการแพทย์ กรุงเทพฯ: เมดิคัล มีเดีย. 2539. 355 หน้า.

4. Beaver PC, Jung RC, Cupp EW. Clinical parasitology 9 th ed. Philadelphia: Lea&Febiger, 1984.

5. Gardner LM, Mathers WD, Folberg R. New technique for the cytologic identification of presumed Acanthamoeba from corneal epithelial scraping. Am J Opthalmol 1999;127:207-8.

6. Peters W, Gilles HM. A color atlas of tropical medicine and parasitology 3 rd ed. London: Wolfe Publishing Ltd, 1989

7. Schmidt GD, Robert LS. Foundations of parasitology 6th ed. The United States of America: The McGraw-Hill Companies, Inc. 2000.

8. Thaiabonline iHealthSite (Healthcare & Diagnostic information). Amoebic Meningo Encephalitis. Available at: http://thailabonline.com/tropical-protozoa.htm.

9. Thailand Junior Encyclopedia Project. Primary amoebic meningo-encephalitis. Available at: http://kanchanapisek.or.th/kp6/BOOK24/chapter8/t24-8-14.htm