Genus Naegleria And Genus Acanthamoeba.
เป็นเชื้ออะมีบาใน Genus Naegleria เช่น Naegleria
fowleri และ Genus Acanthamoeba เช่น
Acanthamoeba castellani, A. culbersoni, A hatchetti, A. polyphaga
และ A. rhysodes พบอะมีบาเหล่านี้ในดินและแหล่งน้ำตามธรรมชาติ
ได้แก่ ลำธาร ลำคลอง หนองน้ำ บ่อ บึง ทะเลสาบน้ำจืด ฯลฯ
โดยเฉพาะบริเวณที่น้ำไหลช้าๆ หรือบริเวณที่เป็นดินโคลน
อะมีบาเหล่านี้ชอบน้ำอุ่นๆ จึงพบมากในฤดูร้อน
หรือพบตามแหล่งน้ำธรรมชาติใกล้โรงงานที่ปล่อยน้ำร้อนออกมา
แต่จะไม่พบในน้ำกร่อยหรือน้ำทะเล โดยปกติอะมีบาเหล่านี้ดำรงชีพอิสระในสิ่งแวดล้อม
โดยอาศัยกินของเสียจากแบคทีเรีย
แต่เมื่ออะมีบาดังกล่าวมีโอกาสเข้าสู่คนจะก่อให้เกิดพยาธิสภาพที่รุนแรงโดยเฉพาะที่สมอง
ทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบและเนื้อสมองอักเสบที่มีอาการรุนแรงถึงแก่ความตายได้
ในประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้ออะมีบาเหล่านี้ไม่มากนัก
มีรายงานพบในประเทศต่าง ๆ ได้แก่ ออสเตรเลีย นิวซีแลนด์ อังกฤษ สหรัฐอเมริกา
เบลเยียมและเช็คโกสโลวาเกีย เป็นต้น
วงจรชีวิต
วงจรชีวิต
เชื้อ Naegleria
fowleri มีวงจรชีวิต 3 ระยะคือ cyst trophozoite และ flagellated forms ตัวแก่ trophozoiteสามารถแบ่งตัวโดยวิธีpromitosis Naegleria fowleri จะพบในน้ำ ดิน น้ำที่ลดความร้อนจากเครื่อง สระว่ายน้ำอุ่น
ธาราบำบัดชนิดน้ำอุ่น เชื้อ trophozoite จะสู่คนโดยผ่านทางเยื่อบุจมูก เข้าสู่สมอง เราจะพบเชื้อระยะ trophozoites ในน้ำไขสันหลังและเนื้อสมอง
ขณะที่ flagellated forms จะพบเฉพาะในน้ำไขสันหลัง
เชื้อในกลุ่ม Acanthamoeba spp.
และ Balamuthia mandrillaris จะทำให้เกิดโรค
granulomatous amebic encephalitis (GAE) ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เชื้อ Acanthamoeba spp. พบในดิน น้ำ
น้ำกร่อย น้ำทะเล ของเสีย สระน้ำอุปกรณ์ contact lens ยูนิตทำฟัน
เครื่องฟอกเลือด เครื่องทำน้ำร้อน เครื่องปรับอากาศ ผัก ในคอ จมูกของคนปกติ
เชื้อ Acanthamoeba and Balamuthia จะมีอยู่2ระยะคือ cysts และ trophozoites ในวงจรชีวิต
และจะไม่มี flagellated form เชื้อระยะ trophozoites
จะแบ่งตัวด้วยวิธี mitosis ระย trophozoites จะเป็นระยะที่ติดต่อเข้าสู่ทางเดินหายใจ
ผิวหนังและเข้าสู่ระบบประสาทโดยทางโลหิต
N. fowleri
วงจรชีวิต มี 3 ระยะ ได้แก่ อะมีบาโทรโฟซอยต์, อะมีบาซิสต์และแฟลกเจลเลต
ระยะอะมีบาโทรโฟซอยต์มีขนาด 10-20 ไมโครเมตร
นิวเคลียสมีนิวคลีโอลัสขนาดใหญ่อยู่ตรงกลางล้อมรอบด้วยวงใส
รูปร่างทั่วไปค่อนข้างยาวคล้ายตัวทาก (รูปที่ 1) เคลื่อนที่ได้โดยใช้ขาเทียมที่มีลักษณะทู่กลม
(lobopodia) คล้าย Entamoeba histolytica ภายใต้สภาวะแวดล้อมที่เหมาะสม ระยะอะมีบาโทรโฟซอยต์สามารถเพิ่มจำนวนโดยการแบ่งตัวแบบ
binary fission ได้อย่างรวดเร็ว แต่ในบางสภาวะเช่น สภาพแออัด
แห้งแล้งหรือขาดอาหาร โทรโฟซอยต์อาจเปลี่ยนรูปร่างชั่วคราว
เป็นแฟลกเจลเลตซึ่งมีแฟลกเจลลัม 1-4 เส้น
หรือเปลี่ยนเป็นอะมีบาซิสต์ที่มีรูปร่างกลม ผนังซิสต์เรียบ มีรู 2-3 รู เมื่อสภาวะแวดล้อมเปลี่ยนไป เช่น มีอาหารอุดมสมบูรณ์ขึ้น
อะมีบาจะออกจากซิสต์เป็นระยะโทรโฟซอยต์ อย่างไรก็ตาม
การแปรสภาพเป็นซิสต์หรือแฟลกเจลเลตหรือมีการแบ่งตัว
อะมีบาจะต้องอยู่ในรูปอะมีบาโทรโฟซอยต์เท่านั้น
 |
รูปที่ 1 Living trophozoite of N. fowleri
Acanthamoba spp.
มี 2 รูปในวงจรชีวิตคือ โทรโฟซอยต์และซิสต์ ระยะโทรโฟซอยต์ (รูปที่ 2) มีนิวเคลียสคล้าย Naegleria แต่มีการเคลื่อนที่ช้ากว่า
มีลักษณะเด่นคือมีขาเทียมลักษณะเป็นหนามสั้นๆ และเป็นเส้นยาวยื่นเป็นแฉกๆ (spiky
acanthopodia) เมื่อสภาวะแวดล้อมเปลี่ยนไป เช่น
การขาดแคลนอาหารอะมีบาจะเข้าซิสต์ และจะออกจากซิสต์ใหม่ ถ้าอาหารอุดมสมบูรณ์
ระยะซิสต์มีเพียง 1 นิวเคลียส
และมีรูปทรงหลายเหลี่ยมหรือโค้งนูน มีผนังซิสต์ 2 ชั้น
ผนังชั้นในมีลักษณะหนากว่าและมีรูปร่างได้หลายแบบ
ส่วนผนังชั้นนอกจะบางกว่าและมีรูปทรงไม่แน่นอน
|
 |
รูปที่ 2 Living trophozoite of A.
culbertsoni
|
การติดต่อ
N. fowleri
จะพบในผู้ป่วยที่เป็นคนปกติและมีประวัติไปว่ายน้ำทำให้ได้รับอะมีบาเข้าสู่โพรงจมูก
อาจโดยการสำลักน้ำเข้าทางจมูก เชื้อ Naegleria ทุกระยะทั้งระยะอะมีบาโทรโฟซอยต์
อะมีบาแฟลกเจลเลตและซิสต์สามารถติดต่อสู่คนได้ แต่เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้วจะเปลี่ยนไปอยู่ในรูปอะมีบาโทรโฟซอยต์เท่านั้น
ในรายที่ได้รับเชื้อเข้าไปน้อยจะไม่เป็นโรค
คนที่ชอบดำน้ำลงไปที่ก้นหนองน้ำหรือบึงแล้วสำลักจะมีโอกาสเป็นโรคนี้มากกว่าคนที่เล่นน้ำบริเวณผิวน้ำ
เพราะเชื้อจะมีมากบริเวณก้นบึง ในกรณีที่ได้รับเชื้อเข้าไปมากเชื้อจะแบ่งตัวในจมูก
ทำให้มีอาการคล้ายเป็นหวัด คัดจมูก มีน้ำมูกไหล
ต่อมาอะมีบาจะไชเยื่อบุโพรงจมูกผ่านไปตามเส้นประสาทสมองคู่ที่ 1 (olfactory
nerve) และลามต่อไปยังเนื้อสมองและเยื่อหุ้มสมอง
แล้วมีการเจริญเติบโตและแบ่งตัวในสมอง
Acanthamoba spp.
มักพบในผู้ป่วยที่มีสุขภาพทรุดโทรมหรือมีการกดภูมิคุ้มกัน
ซึ่งการติดต่อเข้าสู่คนเป็นไปได้หลายทาง เช่น การได้รับเชื้อผ่านบาดแผลที่ผิวหนัง,
การหายใจ, การติดเชื้อทางตาซึ่งอะมีบาสามารถแทรกตัวเข้ากระจกตา
(cornea) ได้โดยตรงหลังจากเกิดแผลหรือจากการสวมใส่เลนส์สัมผัส
(contact lens) ที่มีการรักษาความสะอาดไม่ดีพอ
การติดเชื้ออาจผ่านทางอวัยวะอื่น ๆ ได้อีก เช่น หู จมูกและทางเดินหายใจ
อวัยวะสืบพันธุ์และอวัยวะขับปัสสาวะ แล้วเข้าสู่สมองโดยผ่านทางกระแสโลหิต
นอกจากนั้นยังมีรายงานว่าเชื้อจากกระแสโลหิตสามารถกระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ ได้ เช่น
ตับ ม้าม ปอดและกล้ามเนื้อหัวใจ
อะมีบากลุ่มนี้ทนทานต่อความร้อนและสารคลอรีนในน้ำประปาได้ดี
พบว่าชนิดที่ก่อให้เกิดโรคบ่อยที่สุดคือ Acanthamoeba castellani
พยาธิวิทยา
N. fowleri
ก่อให้เกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดเป็นหนองแบบเฉียบพลันและสมองอักเสบปฐมภูมิจากอะมีบา
(Primary amoebic meningoencephalitis: PAM) มีระยะฟักตัวสั้นและอาการรุนแรงรวดเร็ว
ที่สำคัญคือ มักพบอาการอักเสบของเส้นประสาทส่วนรับกลิ่น (olfactory area) มีการอักเสบของ Subarachnoid area มีเลือดออกและมี fibrous
thickening ของเยื่อหุ้มสมองร่วมด้วย โดยเฉพาะบริเวณที่ฐานของสมอง
เนื้อสมองบวม นุ่ม และมีการอักเสบทั่วไปได้ มี necrotizing vasculitis ที่สมองและไขสันหลัง ในรายที่มีการอักเสบของเยื่อหุ้มสมองมากๆ
มักพบตัวอะมีบาร่วมด้วยแต่พบเฉพาะระยะอะมีบาโทรโฟซอยต์เท่านั้นไม่พบระยะซิสต์ในเนื้อเยื่อ
ในเนื้อสมองพบตัวอะมีบาที่รุกล้ำเข้าไปในคอร์เท็กซ์ของสมองโดยตรง
ทำให้เกิดเนื้อเยื่อสมองอักเสบโดยมีเซลล์ไป infiltrate เกิดมี
thrombosis/necrosis ของหลอดเลือดได้
Acanthamoba spp.
ก่อให้เกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดเรื้อรังหรือเฉียบพลันที่มีระยะฟักตัวของโรคนาน
อะมีบาจะกัดกินเนื้อเยื่อโดยปล่อยเอนไซม์ออกมาทำลาย เมื่อเข้าสู่ระยะเรื้อรังจะมีการอักเสบแบบแกรนูโลมาของอวัยวะที่ติดเชื้อ
เช่น ผิวหนังอักเสบกึ่งเฉียบพลัน (subacute granulomatous dermatitis), ปอดอักเสบ (pneumonitis) และกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ
เมื่อปล่อยไว้นานโดยไม่ได้รับการรักษาเชื้อจะลุกลามเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางและสมองทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบแบบแกรนูโลมา
(Granulomatous amoebic encephalitis: GAE) ในกรณีที่เชื้อเข้าทางตาจะก่อให้เกิดโรคกระจกตาอักเสบ
(Acanthamoebic keratitis) ขบวนการจะเริ่มเกิดอย่างรวดเร็ว
โดยเกิดแผลที่กระจกตา, มี corneal infiltration เพิ่มขึ้น, กระจกตาขุ่นเป็นฝ้า, ม่านตาอักเสบและมีหนองในตา
เมื่ออาการรุนแรงขึ้นจะพบฝีที่กระจกตาเห็นเป็นรูปวงแหวน
อาการและอาการแสดง
 |
รูปที่ 3 เยื้อหุ้มสมองอักเสบ N. fowleri |
 |
รูปที่ 4 กระจกตาอักเสบ Acanthamoeba spp. |
N. fowleri
มีระยะฟักตัวสั้น
อาการของโรคเกิดเร็วมาก
ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการหลังจากการว่ายน้ำหรือเล่นน้ำได้ไม่นาน
โดยทั่วไปเกิดหลังจากการได้รับเชื้อเพียง 2-3 วัน
อาการที่เริ่มแสดงจะเหมือนกับไข้หวัดธรรมดา มีอาการคัดจมูก น้ำมูกไหล มีไข้ต่ำๆ
และมีอาการปวดศีรษะ จากนั้นจะมีอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรง ผู้ป่วยมีภาวะซึม เพ้อ
อาการเหล่านี้จะเป็นมากและทรุดหนักอย่างรวดเร็วภายใน 3 วัน
ไข้จะขึ้นสูง อาการปวดศีรษะจะเพิ่มมากขึ้นร่วมกับมีอาการอาเจียนและคอแห้ง
และอาจถึงกับมีอาการหมดสติได้ภายในเวลา 3 วัน
ผู้ป่วยจะมีอาการคล้ายกันมากกับรายที่เป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบเพราะเชื้อหนองที่มีเนื้อสมองตายบางส่วน
เนื่องจากมีการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบ
ผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตในราววันที่ 5-7
ของโรคด้วยอาการหมดสติอย่างลึก ระบบหายใจและการหายใจล้มเหลว ปอดบวมน้ำและสมองบวม
การตรวจระบบประสาทนอกจากอาการคอแข็งและอาการหมดสติแล้ว
มักพบว่าอาจเสียการมองเห็นและการรับรู้กลิ่นด้วย
Acanthamoba spp.
มีระยะฟักตัวนาน
สมองมีการอักเสบอย่างช้า ๆ ในคนที่แข็งแรงพบว่า GAE ไม่รุนแรงเหมือนกับ
PAM แต่จะมีอาการรุนแรงในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น
ผู้ป่วยที่ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ผู้ป่วยโรคเอดส์หรือผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยรังสี
อาการจะคล้ายกับโรคที่มีเนื้อสมองตายบางส่วน
เนื่องจากมีการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบตามมา
ผู้ป่วยมีภาวะจิตไม่ปกติ มีอาการปวดศีรษะและมีไข้ต่ำเป็นระยะ ๆ
ผู้ป่วยมักเสียชีวิตจาก bronchopneumonia และตับหรือไตวาย
ในกรณีที่เชื้อเข้าทางตาจะทำให้เกิดแผลที่กระจกตาหรือกระจกตาอักเสบ (Acanthamoebic
keratitis) ทำให้กระจกตาขุ่นเป็นฝ้า
ซึ่งผู้ป่วยอาจสูญเสียสายตาหรือลูกตาได้
การวินิจฉัย
การซักประวัติและตรวจสอบอาการจะช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อ
Naegleria ได้มาก
โดยส่วนใหญ่มักมีประวัติเป็นผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์
แต่มีอาการป่วยเฉียบพลันด้วยอาการของเยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบหลังการว่ายน้ำหรือเล่นกีฬาทางน้ำในแหล่งน้ำจืด
การตรวจหาอะมีบาในน้ำไขสันหลังเป็นวิธีวินิจฉัยที่แน่นอน
หรือหากผู้ป่วยเสียชีวิตจะตัดชิ้นเนื้อสมองไปตรวจหาอะมีบาได้ (รูปที่ 3) น้ำไขสันหลังของผู้ป่วยที่ติดเชื้ออะมีบาจะมีลักษณะขุ่น มีสีแดงปนน้ำตาล
การตรวจทำได้โดยนำน้ำไขสันหลังมาปั่นแล้วนำตะกอนไปตรวจสดๆ หรือย้อมสีแล้วตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ธรรมดา
หรือกล้อง phase contrast หรือกล้อง dark ground
illumination การตรวจโดยวิธีนี้สามารถพบตัวอะมีบาได้ประมาณร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่เป็นโรค ซึ่งหากเป็น Naegleria จะพบเฉพาะระยะอะมีบาโทรโฟซอยต์เท่านั้น
แต่ Acanthamoeba อาจพบทั้งระยะโทรโฟซอยต์และซิสต์
นอกจากนี้อาจพบเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวด้วย แต่ไม่พบแบคทีเรีย
 |
รูปที่ 5 N. fowleri in brain section
การเพาะเลี้ยงเชื้อจะใช้ในกรณีที่ตรวจแบบธรรมดาไม่พบหรือเพื่อช่วยยืนยันผลให้แน่นอนยิ่งขึ้น
โดยมักจะให้ผลลบกับเชื้อแบคทีเรีย
การตรวจทางน้ำเหลืองวิทยาถือเป็นส่วนประกอบหนึ่งในการวินิจฉัยโรค
การติดเชื้อ Acanthamoeba
ในกรณีที่เกิดพยาธิสภาพที่อวัยวะอื่น ๆ เช่น กระจกตาหรือผิวหนัง
อาจทำการขูดบริเวณแผลมาตรวจหรือเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อเพื่อหาตัวปรสิต ในกรณีของ Acanthamoebic
keratitis อาจพบฝีรูปวงแหวนที่กระจกตาซึ่งเป็นลักษณะเด่นช่วยวินิจฉัยโรคได้
และยิ่งผู้ป่วยรักษาด้วยยาไม่หายยิ่งเป็นข้อสังเกตที่สำคัญ
การรักษา
การรักษาโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้ออะมีบาเหล่านี้มักไม่ได้ผล
ผู้ป่วยเกือบทุกรายมักเสียชีวิต เนื่องจากส่วนใหญ่จะให้การวินิจฉัยได้หลังจากผู้ป่วยเสียชีวิตแล้วโดยการตรวจทางพยาธิวิทยา
อย่างไรก็ตามอาจรักษาได้บ้างหากสามารถวินิจฉัยโรคนี้ได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก
โดยยาที่กล่าวกันว่าได้ผลบ้างมีดังนี้
N. fowleri
PAM: amphotericin B ร่วมกับ sulphonamide เช่น sulphodiazine ซึ่งใช้ได้ผลในสัตว์ทดลองและเคยใช้ได้ผลในผู้ป่วย
1 ราย ขนาดที่ใช้ของ amphotericin B คือ
0.25 mg/kg
ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำช้าๆ และ 1.0 mg ฉีดเข้าไปในเวนตริเคิลของสมองใน 24 ชั่วโมงแรก หรือให้ทางหลอดเลือดดำเพียงอย่างเดียว
โดยใช้ขนาดสูงกว่านี้เพื่อให้ระดับยาในน้ำไขสันหลังสูงเพิ่มขึ้นสามารถฆ่าตัวอะมีบาได้
มีรายงานการใช้ amphotericin B ร่วมกับยาชนิดอื่น เช่น ketoconazole
และ rifampicin เช่น
ผู้ป่วยชายไทยที่รักษาจนหายได้รับ amphotericin B วันละ 10-50
mg ทางหลอดเลือดดำนาน 14 วัน
และเพิ่มเป็นวันละ 5-10 mg ทุก 1-3 วัน
รวม 392 mg ร่วมกับ rifampicin วันละ 600
mg และ ketoconazole วันละ 800 mg ในการรักษาโดยใช้ amphotericin B นี้ไม่ควรใช้ร่วมกับยากลุ่มสเตียรอยด์
เพราะจะเกิดการจับตัวกันระหว่าง amphotericin B กับสเตียรอยด์
มีผลทำให้ความเข้มข้นของยาในเนื้อเยื่อต่างๆ ลดลง
Acanthamoba spp.
GAE: มีรายงานการรักษาด้วยยา cotrimoxazole,
sulphonamide, sulfametazine, penicilin, polymyxin B, ketoconazole และ chloramphenical แต่ยังไม่มียาใดที่รักษาได้ผลแน่นอน
Acanthamoeba keratitis: ผลการรักษาอาจขึ้นกับระยะของโรค, ความรุนแรงของเชื้อและความทนทานของเชื้อ
ตัวอย่างยาที่ใช้ ได้แก่
ยาฆ่าอะมีบา 0.1% propamidine isethionate (Brolene) ใช้ร่วมกับยาอื่น
ๆ เช่น 0.15% dibromopropamidine, polymycin B, miconazole หรือ
neomycin
0.02% Polyhexamethylene biquanide (PHMB) หยอดตา ได้ผลดีและมีความเป็นพิษต่ำกว่า propamidine isethionate
|
การป้องกัน
โรคนี้อุบัติขึ้นจากการติดเชื้ออะมีบาจากสิ่งแวดล้อม
ยังไม่พบรายงานผู้ป่วยมากนักและยังไม่มีวัคซีนป้องกันโรค
การป้องกันกระทำได้โดยระมัดระวังการสัมผัสกับสิ่งที่สงสัยว่ามีเชื้ออะมีบา เช่น การว่ายน้ำหรือสัมผัสน้ำที่อาจมีเชื้อ
โดยเฉพาะแหล่งน้ำธรรมชาติที่สกปรกหรือแหล่งน้ำอุ่นจากโรงงาน
นอกจากนั้นควรควบคุมการใส่คลอรีนในสระว่ายน้ำต่างๆ ให้ได้มาตรฐาน
ดูแลการสุขาภิบาลให้ดี ไม่ทิ้งขยะหรือของเสียลงแม่น้ำลำคลอง ในกรณีของ Acanthamoeba
ควรทำการรักษาบาดแผลที่เกิดขึ้นทันที
เพราะอาจเป็นแหล่งแพร่เชื้อที่สำคัญ โดยเฉพาะบริเวณผิวหนัง ตา ทางเดินหายใจ
อวัยวะสืบพันธุ์และอวัยวะขับปัสสาวะ
และควรระมัดระวังการใช้ยาประเภทกดภูมิคุ้มกันโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง
การป้องกัน Acanthamoeba keratitis ที่สำคัญคือ ใช้และดูแล contact
lens ให้ถูกวิธี ไม่ควรสวมเลนส์ขณะว่ายน้ำ
เอกสารอ้างอิง
1. ธรรมนิจ รุขชาติ, พิสัย แก้วรุ่งเรือง, โกสินธ์ นิ่มปุญญกำพงษ์, ธนพล โอฬาระชิน.
ปรสิตวิทยาการแพทย์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ. Available at: http://mylesson.swu.ac.th/syllabus/doc_4720040331150104.pdf.
2. นิมิตร มรกต,
เกตุรัตน์ สุขวัจน์. ปรสิตวิทยาทางการแพทย์: โปรโตซัวและหนอนพยาธิ
เชียงใหม่: โครงการตำรา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. 2546. 477 หน้า.
3. ประยงค์ ระดมยศ,
สุวณี สุภเวชย์, ศรชัย หลูอารีย์สุวรรณ.
ตำราปรสิตวิทยาทางการแพทย์ กรุงเทพฯ: เมดิคัล มีเดีย. 2539. 355 หน้า.
4. Beaver PC, Jung RC, Cupp EW.
Clinical parasitology 9 th ed. Philadelphia: Lea&Febiger, 1984.
5. Gardner LM, Mathers WD, Folberg
R. New technique for the cytologic identification of presumed Acanthamoeba from
corneal epithelial scraping. Am J Opthalmol 1999;127:207-8.
6. Peters W, Gilles HM. A color
atlas of tropical medicine and parasitology 3 rd ed. London: Wolfe Publishing
Ltd, 1989
7. Schmidt GD, Robert LS. Foundations
of parasitology 6th ed. The United States of America: The McGraw-Hill
Companies, Inc. 2000.
8. Thaiabonline iHealthSite
(Healthcare & Diagnostic information). Amoebic Meningo Encephalitis.
Available at: http://thailabonline.com/tropical-protozoa.htm.
9. Thailand Junior Encyclopedia
Project. Primary amoebic meningo-encephalitis. Available at: http://kanchanapisek.or.th/kp6/BOOK24/chapter8/t24-8-14.htm
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น